중대 환자안전사고 181건 중 48건 사망…사망 사고 62.5%는 투약 관련

- 2021년~2026년 5월 의무보고된 중대 환자안전사고 181건 위해결과 분석…사망 48건(26.5%)

- 다른 의약품·용량·투여경로 관련 사고 31건 중 30건 사망으로 분류…전체 사망 사고의 62.5%

- 다른 부위 수술 125건 중 85건(68.0%) 경증 이상 위해…37건(29.6%)은 중등증 이상

- 상급종합병원·종합병원 의무보고 169건…전체의 93.4%

- 사고 원인분석·재발방지대책 보완 167건…조치 이후 동일·유사 사고 재발 현황은 제출하지 않아

- 소병훈 의원 “사고 보고와 대책 제출에 그쳐선 안 돼…실제 재발방지 효과까지 확인하는 환자안전체계 필요”

정부에 의무보고된 중대한 환자안전사고 181건 가운데 환자 위해결과가 사망으로 분류된 사고가 48건에 달하는 것으로 나타났다. 특히 사망으로 분류된 사고의 60% 이상은 다른 의약품이나 용량, 투여경로와 관련된 사고였으며, 다른 부위 수술로 분류된 사고에서도 상당수의 환자 위해가 확인됐다.

국회 보건복지위원회 소속 더불어민주당 소병훈 의원(경기 광주시갑)이 의료기관평가인증원으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 2021년 1월 30일부터 2026년 5월 31일까지 「환자안전법」에 따라 의무보고된 중대한 환자안전사고는 총 181건으로 집계됐다.

중대한 환자안전사고 의무보고는 「환자안전법」에 따라 200병상 이상 병원급 의료기관과 100병상 이상 종합병원에서 법률이 정한 중대한 환자안전사고가 발생하면 의료기관장이 보건복지부에 반드시 보고하도록 한 제도다.

환자 위해 정도별로는 사망 48건(26.5%), 중증 3건(1.7%), 중등증 37건(20.4%), 경증 48건(26.5%), 위해없음 25건(13.8%), 근접오류 20건(11.0%)이었다. 중등증·중증·사망을 합하면 88건으로 전체 의무보고 사고의 48.6%를 차지했다.

특히 사망으로 분류된 48건을 사고 유형별로 분석한 결과, 다른 의약품·용량·투여경로와 관련된 사고가 30건으로 전체의 62.5%를 차지했다. 구체적으로 다른 의약품을 투여한 사고 5건은 모두 사망으로 기록됐고, 다른 용량을 투여한 사고 25건 가운데 24건은 사망, 1건은 중증으로 분류됐다. 다른 경로로 투여한 사고 1건도 사망으로 집계됐다.

이에 따라 다른 의약품·용량·투여경로 관련 의무보고 사고 31건 가운데 30건의 위해결과가 사망, 1건이 중증으로 분류됐다.

그 밖에 다른 내용의 수혈 사고 6건은 모두 사망으로 기록됐으며, 다른 내용의 수술 3건 중 2건, 다른 내용의 전신마취 3건 중 2건도 사망으로 분류됐다. 신체적 폭력으로 의무보고된 사고 8건 역시 모두 사망으로 집계됐다.

수술 과정에서 발생한 환자안전사고의 위해결과도 심각했다. 다른 환자를 수술하거나 다른 부위를 수술한 사고는 총 130건으로 전체 의무보고 사고 181건의 71.8%를 차지했다. 이 가운데 다른 환자 수술은 5건, 다른 부위 수술은 125건이었다. 특히 다른 부위 수술로 분류된 125건 가운데 경증 이상의 위해가 발생한 사고는 85건으로 전체의 68.0%에 달했다.

구체적으로 경증 48건, 중등증 36건, 중증 1건이었으며, 중등증 이상만 합하면 37건으로 다른 부위 수술 사고의 29.6%를 차지했다. 나머지는 위해없음 20건, 근접오류 20건으로 집계됐다.

의료기관 종별로는 상급종합병원이 86건, 종합병원이 83건으로 두 종별을 합한 의무보고 건수는 169건이었다. 이는 전체 181건의 93.4%에 해당한다. 병원은 6건, 요양병원과 정신병원은 각각 3건이었다.

의료기관 소재지별로는 서울이 49건으로 가장 많았고, 경기 43건, 부산 15건, 경남 11건, 인천 10건 순이었다. 특히 서울과 경기에서 의무보고된 사고는 총 92건으로 전체의 50.8%를 차지했다.

문제는 사고 이후 재발방지대책이 실제로 효과를 내고 있는지 확인하기 어렵다는 점이다. 의료기관평가인증원은 사고 원인분석과 재발방지대책 보완 167건, 전문가 자문 167개소, 개선사항 모니터링 안내 152개소 등의 조치를 실시했다고 밝혔다.

그러나 의원실이 같은 의료기관에서 중대사고가 반복됐는지, 재발방지 조치 이후 동일·유사 사고가 다시 발생했는지 요구한 데 대해서는 의료기관 정보의 비밀보장을 이유로 관련 통계를 제출하지 않았다.

인증원도 사고 예방정보 제공만으로는 반복사고 의료기관의 구조적 문제를 개선하는 데 한계가 있다고 인정했다. 이에 따라 보건복지부가 반복사고를 파악하고 개선조치 이행 여부와 실제 재발방지 효과까지 확인하는 관리체계를 강화할 필요가 있다는 지적이다.

소병훈 의원은 “의료현장의 작은 실수나 부주의가 환자의 생명을 앗아가는 일은 결코 용납할 수 없다”며 “같은 사고가 반복되는 원인을 더욱 세밀하게 파악하고, 한 의료기관에서 발생한 사고가 다른 의료기관에서도 되풀이되지 않도록 사고 사례와 개선대책을 철저히 공유·점검하는 등 재발방지 체계를 한층 강화해야 한다”고 지적했다.

이어 “사고 보고와 재발방지대책 제출에 그쳐서는 안 된다”며 “정부는 개선조치가 의료현장에서 제대로 이행되는지, 실제로 사고가 줄어들고 있는지까지 확인하는 실효성 있는 환자안전 관리체계를 마련해야 한다”고 강조했다.